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 Informações aos pacientes

A Associação Paulista de Medicina (APM), ao lado de outras entidades médicas, tem uma grande preocupação com os destinos da assistência médica privada prestada pelas empresas operadoras de planos e seguro-saúde.

Essas empresas sempre atuaram no setor sem uma legislação específica que regulamentasse essa atividade, aproveitando-se para impor regras contratuais que exploravam seus usuários, com restrições no atendimento e carências abusivas. A sanção da legislação pertinente disciplinou a matéria, definindo direitos e responsabilidades das partes envolvidas, dificultando os abusos.

Descontentes com essa situação, essas empresas desenvolveram estratégias para recompor sua lucratividade, utilizando-se, para tanto, de recursos que ferem os princípios éticos de exercício da medicina. De um lado, continuam reajustando seus preços normalmente, repassando os índices inflacionários e os reajustes por faixa etária. Por outro lado, há vários anos não reajustam os honorários dos profissionais credenciados.

Mais recentemente, em atitude desrespeitosa frente à classe médica e aos seus associados, passaram a aplicar redução pura e simples desses honorários, além de introduzirem novas formas de contratação de serviços médicos, sempre visando aumentar sua margem de lucro. Além disso, tentam exercer todo tipo de pressão sobre o médico no sentido de reduzir custos, impondo restrições na realização de exames, cirurgias e outros procedimentos, sob ameaça de descredenciamento.

Tais atitudes são inaceitáveis, pois comprometem fortemente a qualidade do serviço prestado, bem como representam uma interferência perniciosa e indevida na relação médico-paciente, cuja principal característica é a confiança mútua, intensamente abalada pela presença indesejável desse terceiro elemento interessado unicamente no lucro.

Cumprimos nosso papel de denunciar publicamente esses fatos, pois nos sentimos cerceados em nossa atividade profissional, com sérios prejuízos àqueles que se utilizam os serviços intermediados por essas empresas.

Alertamos àqueles que pretendem adquirir um plano de saúde que obtenham o maior número de informações possíveis, procurando conhecer a relação entre a classe médica e o plano em questão. Fique atento. Planos de saúde que desrespeitam médicos provavelmente desrespeitarão também seus associados.



Direitos e deveres do paciente

Direitos

    - Recorrer ao Judiciário pleiteando reparação de danos que lhe tenham sido culposamente infligidos por obra do médico;

    - Obter todas as informações sobre seu caso clínico, em letra legível, bem como cópias de sua documentação médica, por exemplo: prontuários, exames laboratoriais, raios-X, anotações de enfermagem, laudos diversos, avaliações psicológicas etc;

    - Direito de gravar ou filmar os atos médicos que sobre ele recaiam;

    - Direito de solicitar que todos os profissionais se reúnam para discutir a sua enfermidade.

Deveres

    - O paciente tem o dever de remunerar o médico;

    - O paciente tem o dever de seguir os conselhos do profissional e realizar rigorosamente as prescrições médicas. Caso assim não haja, o médico não poderá ser responsabilizado pelo não atendimento do tratamento, podendo nesse caso o médico se abster de continuar a lhe prestar assistência;

    - Os deveres do médico, nascidos dessa relação de natureza contratual que se estabelece entre ele e o paciente, situam-se em três momentos: antes do início do tratamento, durante e depois dele;

    - O profissional deve ouvir o paciente, interrogá-lo e averiguar a etiologia da moléstia: ao paciente incumbe fornecer ao médico todos os dados que interessem a esse fim, úteis para a formação do histórico clínico do enfermo;

    - Depois, incumbe-lhe aplicar todos os seus esforços, utilizando os meios de que dispõe, para obter a cura valendo-se da prudência e dedicação exigíveis.

Fonte: Várias das considerações acima foram extraídas da obra "Responsabilidade Civil do Médico"



Orientações importantes na hora de escolher um plano de saúde

Planos que oferecem a livre escolha de médicos e hospitais, com o posterior reembolso, são os melhores, pois permitem que você escolha os profissionais de sua confiança. Procure conhecer a outra face do seu plano de saúde. Não se deixe influenciar por propagandas bem elaboradas, quando você precisar poderá ter uma desagradável surpresa.

Se você optar por um plano que oferece uma rede credenciada, preste atenção:
    - Essa rede deve ser ampla, pois quanto maior o número de credenciados, mais opções para escolher seu médico;

    - Planos de saúde que trabalham com rede de ambulatórios ou clínicas próprias em geral oferecem serviços de pior qualidade.

    - É importante que você tenha a liberdade de escolher seu médico;

    - A rede credenciada deve ser estável. Planos de saúde que trocam com frequência seus médicos credenciados devem enfrentar problemas;

    - O médico deve ter autonomia na utilização dos recursos para diagnóstico e tratamento. Planos de saúde que pressionam médicos no sentido de conter custos, restringindo exames ou outros procedimentos, não são confiáveis;

    - Cuidado com os planos que exigem "autorização prévia" para alguns exames ou procedimentos. Em geral, trata-se de uma tentativa de criar obstáculos à sua realização;

    - Veja qual a mensalidade de seu plano de saúde e compare com o valor pago aos médicos. Verifique quanto o plano de saúde paga pela consulta médica;

    - Verifique o número de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, Procon-SP www.procon.sp.gov.br, Pro Teste www.proteste.org.br e Idec www.idec.org.br, por exemplo. Este é um bom indicador da confiabilidade do plano;

    - Consulte um médico de sua confiança sobre os diversos planos existentes no mercado.



Conheça algumas práticas dos planos de saúde que prejudicam sua saúde

Pacotes - O preço para tratamento de determinada doença é fixo, englobando internação, medicamentos, material cirúrgico, honorários profissionais etc. Os honorários profissionais estarão sempre dependendo diretamente do quanto se conseguir economizar no curso desse tratamento. Obviamente, o grande prejudicado nessa história é você. Procure se informar com seu médico sobre essas práticas.

Exclusão de procedimentos - Vários mecanismos são utilizados para bloquear a realização de procedimentos para diagnóstico, tratamento e cirurgias, quase sempre envolvendo aqueles mais modernos e, portanto, mais onerosos.

O principal artifício envolve a lista ou tabela utilizada como referência. A maioria das empresas utiliza-se de uma tabela elaborada em 1992. Desde então, uma série de novas técnicas foi introduzida na prática médica, representando melhores resultados terapêuticos, bem como maior conforto aos pacientes. No entanto, essas empresas sistematicamente negam a realização desses procedimentos, alegando não constarem da tabela contratada.

A legislação prevê o atendimento a todas as doenças constantes do "Código Internacional de Doenças", portanto, essa atitude fere frontalmente os direitos dos associados. As empresas aproveitam-se do fato que, no momento de uma necessidade por determinada doença, as pessoas não têm tempo nem disposição para longas batalhas judiciais, optando por pagar do próprio bolso por procedimentos que, por lei, deveriam ser cobertos pelos planos de saúde.

Exija de seu plano de saúde a cobertura integral, incluindo todos os procedimentos cientificamente comprovados para o esclarecimento diagnóstico e para o tratamento das doenças.

Direcionamento - Algumas empresas estabelecem que determinados exames ou cirurgias somente devem ser realizados em locais específicos. Em geral, tratam-se de serviços próprios ou clínicas especificamente contratadas para essa finalidade.

Por trás desse aparente benefício pode estar oculto um prejuízo ao usuário, pois aí estão embutidas medidas para contenção de despesas, que incluem a não utilização dos melhores recursos para o tratamento.

Economiza-se em medicamentos, exames auxiliares para o diagnóstico, equipamentos, materiais cirúrgicos etc. As possibilidades são imensas, todas em prejuízo do associado. Exija sempre o tratamento pelo seu médico de confiança. Não aceite contratos que contenham essas cláusulas.v Serviços próprios - Esse é um expediente que tem sido cada vez mais utilizado na contenção de despesas. Em geral, os médicos e demais profissionais de saúde contratados para prestar esse tipo de serviço encontram-se sob forte pressão. Seu emprego depende do quanto ele conseguir economizar.

Prefira sempre planos de saúde que ofereçam serviços por meio de ampla rede de profissionais credenciados, com autonomia na orientação do esclarecimento diagnóstico e no tratamento.

Serviços próprios - Esse é um expediente que tem sido cada vez mais utilizado na contenção de despesas. Em geral, os médicos e demais profissionais de saúde contratados para prestar esse tipo de serviço encontram-se sob forte pressão. Seu emprego depende do quanto ele conseguir economizar.

Prefira sempre planos de saúde que ofereçam serviços por meio de ampla rede de profissionais credenciados, com autonomia na orientação do esclarecimento diagnóstico e no tratamento.

Descredenciamento - Devido à existência, nos grandes centros urbanos, de um número de médicos acima do necessário, segundo os padrões da Organização Mundial de Saúde, criando um desequilíbrio entre a oferta e a procura desses profissionais, alguns planos de saúde aproveitam-se desse expediente para ameaçá-los a rezarem por sua cartilha.

O custo gerado por cada profissional é rigorosamente controlado, e aquele que não cumprir determinadas metas estabelecidas é sumariamente descredenciado. Mais uma vez, o grande prejudicado é o associado. Cuidado com planos de saúde que trocam com frequência sua rede credenciada!

Autorização prévia - É uma tentativa de impor obstáculos à realização de exames ou outros procedimentos considerados "especiais" (na verdade os mais onerosos). As liberações desses exames são submetidas a uma avaliação técnica por parte da empresa que, em geral, exigem longos e minuciosos relatórios por parte do médico assistente.

Nos bastidores, existe uma enorme pressão sobre esse profissional para limitar ao máximo sua solicitação, sempre sob ameaças veladas. Não aceite cláusulas contratuais que imponham essa condição, pois quando você necessitar desses exames, com certeza haverá aborrecimentos.

Tetos referenciais - Outra forma de garantir os lucros com risco zero. As empresas controlam rigorosamente os custos gerados por cada médico individualmente, em exames, radiografias, internações etc. Ao final do mês, é calculada a média, ou seja, quanto custou cada paciente naquele período.

Para cada especialidade, é estabelecido um teto referencial e, se essa média eventualmente superar esses valores, esse total é descontado dos honorários profissionais. É uma medida que fere os princípios do exercício ético da medicina, pois coloca o médico na constrangedora situação de ter seus honorários vinculados aos custos do tratamento.

O lucro das empresas está garantido, enquanto todo o risco e eventuais litígios são empurrados para os médicos. Novamente, o maior prejudicado é o usuário, que tem sua saúde tratada como um negócio lucrativo.

Ao pagar seu plano de saúde, você adquiriu o direito de ser tratado por meio dos métodos cientificamente comprovados. Nenhuma medida de contenção de despesas é justificável. Converse com seu médico a respeito. Não se associe a planos de saúde que se utilizam desses expedientes.

Planos de saúde que mais receberam reclamações em 2015

Posição 25 Empresas que mais receberam Reclamações
(não cobertura, reajuste abusivo, contrato, descredenciamento)
Reclamações Atendidas Reclamações Não Atendidas Totalde Reclamações Recebidas
UNIMED PAULISTANA – SOC COOP DE TRABALHO MÉDICO 28 1343 1371
AMIL SAÚDE 32 72 104
SUL AMÉRICA 17 42 59
UNIMED-RIO – COOP DE TRABALHO MÉD DO RIO DE JANEIRO 5 18 23
GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE LTDA 9 8 17
NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE 3 9 12
BIOVIDA SAUDE LTDA 6 5 11
SAUDE MEDICOL S/A 0 10 10
YASUDA MARÍTIMA 3 7 10
MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAÚDE SA 3 6 9
10º UNIMED DO EST. DE SÃO PAULO – FED. EST. DAS COOP MÉDICO 5 2 7
11º CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL 2 1 3
11º NACIONAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA 0 3 3
12º GEAP FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL 1 1 2
12º SAUDE ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL LTDA 0 2 2
12º PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA 1 1 2
12º SEISA SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA 1 1 2
12º SANTA RITA SISTEMA DE SAUDE LTDA 2 0 2
13º ALLIANZ SAÚDE S/A 0 1 1
13º ASSIMEDICA SISTEMA DE SAUDE LTDA 0 1 1
13º CAIXA SEGURO SAUDE 0 1 1
13º GAMA SAUDE LTDA 0 1 1
13º GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA 0 1 1
13º OMINT SERVICOS DE SAUDE LTDA 0 1 1
13º UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A 1 0 1
Fonte: PROCON – Cadastro de reclamações fundamentadas de 2015



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