A Associação Paulista de Medicina (APM), ao lado de outras entidades médicas, tem
uma grande preocupação com os destinos da assistência médica privada prestada pelas
empresas operadoras de planos e seguro-saúde.
Essas empresas sempre atuaram no setor sem uma legislação específica que regulamentasse
essa atividade, aproveitando-se para impor regras contratuais que exploravam seus
usuários, com restrições no atendimento e carências abusivas. A sanção da legislação
pertinente disciplinou a matéria, definindo direitos e responsabilidades das partes
envolvidas, dificultando os abusos.
Descontentes com essa situação, essas empresas desenvolveram estratégias para recompor
sua lucratividade, utilizando-se, para tanto, de recursos que ferem os princípios
éticos de exercício da medicina. De um lado, continuam reajustando seus preços normalmente,
repassando os índices inflacionários e os reajustes por faixa etária. Por outro
lado, há vários anos não reajustam os honorários dos profissionais credenciados.
Mais recentemente, em atitude desrespeitosa frente à classe médica e aos seus associados,
passaram a aplicar redução pura e simples desses honorários, além de introduzirem
novas formas de contratação de serviços médicos, sempre visando aumentar sua margem
de lucro. Além disso, tentam exercer todo tipo de pressão sobre o médico no sentido
de reduzir custos, impondo restrições na realização de exames, cirurgias e outros
procedimentos, sob ameaça de descredenciamento.
Tais atitudes são inaceitáveis, pois comprometem fortemente a qualidade do serviço
prestado, bem como representam uma interferência perniciosa e indevida na relação
médico-paciente, cuja principal característica é a confiança mútua, intensamente
abalada pela presença indesejável desse terceiro elemento interessado unicamente
no lucro.
Cumprimos nosso papel de denunciar publicamente esses fatos, pois nos sentimos cerceados
em nossa atividade profissional, com sérios prejuízos àqueles que se utilizam os
serviços intermediados por essas empresas.
Alertamos àqueles que pretendem adquirir um plano de saúde que obtenham o maior
número de informações possíveis, procurando conhecer a relação entre a classe médica
e o plano em questão. Fique atento. Planos de saúde que desrespeitam médicos provavelmente
desrespeitarão também seus associados.
Direitos e deveres do paciente
Direitos
- Recorrer ao Judiciário pleiteando reparação de danos que
lhe tenham sido culposamente infligidos por obra do médico;
- Obter todas as informações sobre seu caso clínico, em
letra legível, bem como cópias de sua documentação médica, por exemplo: prontuários,
exames laboratoriais, raios-X, anotações de enfermagem, laudos diversos, avaliações
psicológicas etc;
- Direito de gravar ou filmar os atos médicos que sobre
ele recaiam;
- Direito de solicitar que todos os profissionais se reúnam
para discutir a sua enfermidade.
Deveres
- O paciente tem o dever de remunerar o médico;
- O paciente tem o dever de seguir os conselhos do profissional
e realizar rigorosamente as prescrições médicas. Caso assim não haja, o médico não
poderá ser responsabilizado pelo não atendimento do tratamento, podendo nesse caso
o médico se abster de continuar a lhe prestar assistência;
- Os deveres do médico, nascidos dessa relação de natureza
contratual que se estabelece entre ele e o paciente, situam-se em três momentos:
antes do início do tratamento, durante e depois dele;
- O profissional deve ouvir o paciente, interrogá-lo e averiguar
a etiologia da moléstia: ao paciente incumbe fornecer ao médico todos os dados que
interessem a esse fim, úteis para a formação do histórico clínico do enfermo;
- Depois, incumbe-lhe aplicar todos os seus esforços, utilizando
os meios de que dispõe, para obter a cura valendo-se da prudência e dedicação exigíveis.
Fonte: Várias das considerações acima foram extraídas da obra "Responsabilidade Civil
do Médico"
Orientações importantes na hora de escolher um plano de saúde
Planos que oferecem a livre escolha de médicos e hospitais, com o posterior reembolso,
são os melhores, pois permitem que você escolha os profissionais de sua confiança.
Procure conhecer a outra face do seu plano de saúde. Não se deixe influenciar por
propagandas bem elaboradas, quando você precisar poderá ter uma desagradável surpresa.
Se você optar por um plano que oferece uma rede credenciada, preste atenção:
- Essa rede deve ser ampla, pois quanto maior o número de
credenciados, mais opções para escolher seu médico;
- Planos de saúde que trabalham com rede de ambulatórios
ou clínicas próprias em geral oferecem serviços de pior qualidade.
- É importante que você tenha a liberdade de escolher seu
médico;
- A rede credenciada deve ser estável. Planos de saúde que
trocam com frequência seus médicos credenciados devem enfrentar problemas;
- O médico deve ter autonomia na utilização dos recursos
para diagnóstico e tratamento. Planos de saúde que pressionam médicos no sentido
de conter custos, restringindo exames ou outros procedimentos, não são confiáveis;
- Cuidado com os planos que exigem "autorização prévia"
para alguns exames ou procedimentos. Em geral, trata-se de uma tentativa de criar
obstáculos à sua realização;
- Veja qual a mensalidade de seu plano de saúde e compare
com o valor pago aos médicos. Verifique quanto o plano de saúde paga pela consulta
médica;
- Verifique o número de reclamações nos órgãos de defesa
do consumidor, Procon-SP
www.procon.sp.gov.br, Pro Teste www.proteste.org.br e Idec www.idec.org.br,
por exemplo. Este é um bom indicador da confiabilidade do plano;
- Consulte um médico de sua confiança sobre os diversos
planos existentes no mercado.
Conheça algumas práticas dos planos de saúde que prejudicam sua saúde
Pacotes - O preço para tratamento de determinada doença é fixo,
englobando internação, medicamentos, material cirúrgico, honorários profissionais
etc. Os honorários profissionais estarão sempre dependendo diretamente do quanto
se conseguir economizar no curso desse tratamento. Obviamente, o grande prejudicado
nessa história é você. Procure se informar com seu médico sobre essas práticas.
Exclusão de procedimentos - Vários mecanismos são utilizados para
bloquear a realização de procedimentos para diagnóstico, tratamento e cirurgias,
quase sempre envolvendo aqueles mais modernos e, portanto, mais onerosos.
O principal artifício envolve a lista ou tabela utilizada como referência. A maioria
das empresas utiliza-se de uma tabela elaborada em 1992. Desde então, uma série
de novas técnicas foi introduzida na prática médica, representando melhores resultados
terapêuticos, bem como maior conforto aos pacientes. No entanto, essas empresas
sistematicamente negam a realização desses procedimentos, alegando não constarem
da tabela contratada.
A legislação prevê o atendimento a todas as doenças constantes do "Código Internacional
de Doenças", portanto, essa atitude fere frontalmente os direitos dos associados.
As empresas aproveitam-se do fato que, no momento de uma necessidade por determinada
doença, as pessoas não têm tempo nem disposição para longas batalhas judiciais,
optando por pagar do próprio bolso por procedimentos que, por lei, deveriam ser
cobertos pelos planos de saúde.
Exija de seu plano de saúde a cobertura integral, incluindo todos os procedimentos
cientificamente comprovados para o esclarecimento diagnóstico e para o tratamento
das doenças.
Direcionamento - Algumas empresas estabelecem que determinados
exames ou cirurgias somente devem ser realizados em locais específicos. Em geral,
tratam-se de serviços próprios ou clínicas especificamente contratadas para essa
finalidade.
Por trás desse aparente benefício pode estar oculto um prejuízo ao usuário, pois
aí estão embutidas medidas para contenção de despesas, que incluem a não utilização
dos melhores recursos para o tratamento.
Economiza-se em medicamentos, exames auxiliares para o diagnóstico, equipamentos,
materiais cirúrgicos etc. As possibilidades são imensas, todas em prejuízo do associado.
Exija sempre o tratamento pelo seu médico de confiança. Não aceite contratos que
contenham essas cláusulas.v Serviços próprios - Esse é um expediente que tem sido
cada vez mais utilizado na contenção de despesas. Em geral, os médicos e demais
profissionais de saúde contratados para prestar esse tipo de serviço encontram-se
sob forte pressão. Seu emprego depende do quanto ele conseguir economizar.
Prefira sempre planos de saúde que ofereçam serviços por meio de ampla rede de profissionais
credenciados, com autonomia na orientação do esclarecimento diagnóstico e no tratamento.
Serviços próprios - Esse é um expediente que tem sido cada vez
mais utilizado na contenção de despesas. Em geral, os médicos e demais profissionais
de saúde contratados para prestar esse tipo de serviço encontram-se sob forte pressão.
Seu emprego depende do quanto ele conseguir economizar.
Prefira sempre planos de saúde que ofereçam serviços por meio de ampla rede de profissionais
credenciados, com autonomia na orientação do esclarecimento diagnóstico e no tratamento.
Descredenciamento - Devido à existência, nos grandes centros urbanos,
de um número de médicos acima do necessário, segundo os padrões da Organização Mundial
de Saúde, criando um desequilíbrio entre a oferta e a procura desses profissionais,
alguns planos de saúde aproveitam-se desse expediente para ameaçá-los a rezarem
por sua cartilha.
O custo gerado por cada profissional é rigorosamente controlado, e aquele que não
cumprir determinadas metas estabelecidas é sumariamente descredenciado. Mais uma
vez, o grande prejudicado é o associado. Cuidado com planos de saúde que trocam
com frequência sua rede credenciada!
Autorização prévia - É uma tentativa de impor obstáculos à realização
de exames ou outros procedimentos considerados "especiais" (na verdade os mais onerosos).
As liberações desses exames são submetidas a uma avaliação técnica por parte da
empresa que, em geral, exigem longos e minuciosos relatórios por parte do médico
assistente.
Nos bastidores, existe uma enorme pressão sobre esse profissional para limitar ao
máximo sua solicitação, sempre sob ameaças veladas. Não aceite cláusulas contratuais
que imponham essa condição, pois quando você necessitar desses exames, com certeza
haverá aborrecimentos.
Tetos referenciais - Outra forma de garantir os lucros com risco
zero. As empresas controlam rigorosamente os custos gerados por cada médico individualmente,
em exames, radiografias, internações etc. Ao final do mês, é calculada a média,
ou seja, quanto custou cada paciente naquele período.
Para cada especialidade, é estabelecido um teto referencial e, se essa média eventualmente
superar esses valores, esse total é descontado dos honorários profissionais. É uma
medida que fere os princípios do exercício ético da medicina, pois coloca o médico
na constrangedora situação de ter seus honorários vinculados aos custos do tratamento.
O lucro das empresas está garantido, enquanto todo o risco e eventuais litígios
são empurrados para os médicos. Novamente, o maior prejudicado é o usuário, que
tem sua saúde tratada como um negócio lucrativo.
Ao pagar seu plano de saúde, você adquiriu o direito de ser tratado por meio dos
métodos cientificamente comprovados. Nenhuma medida de contenção de despesas é justificável.
Converse com seu médico a respeito. Não se associe a planos de saúde que se utilizam
desses expedientes.
Planos de saúde que mais receberam reclamações em 2010
Fonte: PROCON – Cadastro de reclamações fundamentadas de 2010 – Área de Saúde
Data base: abril / 2011
Valores pagos pelos planos de saúde aos médicos por consulta
Fonte: Informações passadas por prestadores de serviço
ao Departamento de Defesa Profissional
da APM (abril de 2011).