A representante do Departamento Científico de Reumatologia da Associação Paulista de Medicina, Ivone Minhoto Meinão, participou da discussão de questões de prova da residência em Reumatologia – do Programa de Educação para o Médico Generalista do Brasil (Progeb), da Associação Médica Brasileira (AMB) – ocorrida no dia 26 de maio. O evento virtual foi mediado por Fernando Sabia Tallo, 2º tesoureiro da AMB.
“A AMB, através do Progeb, tenta prestar serviço para o médico jovem generalista. Hoje, quase 40% dos médicos são generalistas, de acordo com Conselho Federal de Medicina. Ou seja, desenvolvem a profissão, mas ainda por qualquer motivo não têm título de especialista. A nossa intenção com o curso e com os webinars é justamente auxiliar esse colega que trabalha nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e Básica de Saúde (UBS)”, disse Tallo, ao abrir os trabalhos.
Participaram também da roda de discussão a coordenadora da Comissão de Ensino e Educação da Sociedade Brasileira de Reumatologia, Elaine Lira Medeiros, e o professor assistente das disciplinas de Clínica Médica e Reumatologia da EPM/Unifesp, Paulo Massabki.
Artrite séptica
A primeira questão abordada foi da PUC-SP (2020): “Paciente, com 4 anos, é levado ao PA pois sofreu queda de bicicleta. Apresenta escoriação no joelho direito, reclamou algumas vezes de dor e teve sensação de febre não aferida, na madrugada”. A resposta correta: “Mesmo nos casos sem flogose local, de claudicação e restrição de movimento, a artrite séptica deve ser investigada.”
Ivone Meinão comentou: “Em casos de crianças, é importante observar se elas estão claudicando ou tiveram perda de movimento do membro acometido. Em situação de artrite séptica, a indicação é impulsionar, tirar o líquido e mandar para análise e, depois, entrar com antibiótico. O tratamento precisa ser instruído rápido para que a criança não fique com sequelas. Se o médico generalista não sabe impulsionar o joelho, temos ortopedistas que podem ajudar nesta situação”.
“É importante levar em consideração o tempo de 10 dias. Depois disso, observar se a criança tem febre, dor no joelho e escoriação”, acrescenta Elaine Medeiros.
Dor articular
A segunda questão comentada foi da Unicamp (2020): “Mulher, 38 anos, procura o Centro de Saúde com história de febre e queda de estado geral há 5 dias. Refere dor articular no período da manhã que melhora ao longo do dia, acometendo cotovelo direito, punho esquerdo e joelho direito. Há dois dias evoluiu com dificuldade de fletir o quarto dedo da mão direita e manchas no corpo. Antecedentes pessoais: atraso menstrual há duas semanas. Exame físico: T=38°C, PA=110X70 mmHg, FC=95 bpm; membros: joelho direito: aumento da temperatura e sinal da tecla positivo. Pele e mão.”
Resposta: A bacterioscopia esperada na análise da secreção articular é diplococos Gram-negativos intra e extracurriculares.
“Mostra uma mulher jovem adulta que tem um quadro de dor articular/artrite e que, em tempo, apresenta sinais de flogose e da tecla. Esse quadro que evolui para artrite e aparece manchas no corpo faz a gente pensar em uma gonorreia, com atraso menstrual. Ela pode ter tido uma relação sexual e se infectou. A incubação da gonorreia é de mais de dez dias, então, está a favor do diplococos Gram-negativos intra e extracelulares”, disse a representante da APM.
Nefropatia
A próxima questão é da Unifesp (2020): “Mulher, 30 anos de idade, com síndrome do anticorpo antifosfolípide (G1 P1 A0, um óbito fetal com 32 semanas, trombose venosa profunda de membro inferior direito e anticoagulante lúpico positivo por duas vezes com intervalo de 12 semanas). Refere que nos últimos 6 meses tem apresentado episódios de pressão arterial elevada. Faz uso de varfarina há 5 anos sem controle regular do RNI. Ao exame físico apresenta PA=180X100 mmHg, sem outras alterações. Exames laboratoriais: creatinina+1,2 mg/dL (VR= 0,5 – 1,3); Urina 1 = proteínas +/4+, leucócitos 8.000/campo, eritrócitos 65.000/campo; e proteinúria= 0,9g/24h.”
Resposta: A nefropatia de síndrome antifosfolípide pode se manifestar com hipertensão arterial e hematúria; na biópsia renal há hiperplasia fibrosa da íntima e focos de atrofia tubular com pseudotiroidização.
“Muito provavelmente há indícios de eventos trombolíticos sejam venosos ou arteriais, hipertensão e, para surpresa, evento de cálculo renal, caso não tão habitual na síndrome do anticorpo antifosfolípide”, destaca Massabki.
Vasculite
Ivone Meinão comentou a questão da SES-RJ (2019): “Homem de 45 anos, fumante, com quadro de dor torácica, tosse com hemoptoicos, associado a infiltrados pulmonares e história de atopia e rinite alérgica, evolui com diminuição do volume urinário. Os exames mostraram glicemia = 90mg/dL, ureia = 90 mg/dL, creatinina = 3,0mg/dL, sódio = 140 mEq/L e potássio = 5,5mEq/L. A ultrassonografia revelou rins de tamanho normal com dissociação córticulo-medular preservada. A biópsia renal identificou 20 glomérulos, tendo crescentes em 70% deles. A imunofluorescência indicou depósitos granulares subepiteliais e subendoteliais.” O próximo passo na investigação e o diagnóstico mais provável, respectivamente, são: dosagem do complemento/ síndrome de Churg-Strauss.
“Esse paciente tem um quadro também bastante interessante no sentido de apresentar acometimento em vários órgãos, como rim, pulmão. Você pode pensar em hipóteses diagnósticas, porém como é um homem, tem história de atopia e rinite alérgica. Isso levanta a suspeita de não pensar em lúpus e sim em vasculites, porque podem acometer vários órgãos, especialmente pulmão e rim. A biopsia renal já complementa o raciocínio de vasculite”, disse a reumatologista.
Outras questões
Foram ainda abordadas as questões UFF-HUAP (2019): “Mulher, 25 anos, apresenta rash malar, artrite em punhos e metacarpofalangeneas de modo simétrico e dor pleurítica à direita. Exames laboratoriais iniciais mostram: homoglobina = 8,0 g/dl; leucometria = 3.200 cél/mm, com 70% neutrófilos e 15% linfócitos; plaquetas = 90 mil/mm3; creatinina = 2,6 mg/dl; EAS com hematúria microscópica.” A resposta é indicação para pulsoterapia com metilprednisolona e início de micofenolato.
HUPE UERJ – R1 (2018): “Homem de 50 anos procura assistência médica em razão de hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, parestesias em membros inferiores (MMII) e sintomas constitucionais (febre intermitente, anorexia, astenia, mialgias e artralgias). Ao exame físico, encontra-se hipocorato (+/4+)., hidratado, acianótico, anictérico e afebril; PA = 180X110mmHg; FC = 78bpm; RCR 3T (B4), BNF, sem sopros; pulmões limpos; abdome sem alterações; sinas de orquite à direita; MMII com lesões cultâneas nodulares. O exame neurológico sugere mononeurite múltipla nos MMII. Exames complementares iniciais revelam aumento da velocidade de hemossedimentação, anemia normocítica/normocrômica, trombocitose leve e moderada retenção de escórias nitrogenadas (ureia = 88mg/dL; creatinina = 3,2mg/dL). Marcadores virais da hepatite, em exame trazido à consulta pelo paciente, revelam apenas positividade à pesquisa do HBsAg.” Resposta: O exame complementar que poderá sustentar a hipótese diagnóstica mais provável para o adoecimento do paciente é a arteriografia renal, revelando pequenos aneurismas.
UESPI – R1 (2020): “Adolescente, 14 anos, sexo masculino, apresenta artrite bilateral em tornozelos, com manchas elevadas, vermelhas, indolores e não pruginosas. Essas lesões cutâneas eram fixas e localizavam-se em nádegas e coxas. Exames complementares: hemoglobina: 9g/dL, reticulócitos: 10%, leucócitos: 4.600/mm3 (neutrófilos: 78%, linfócitos: 20% e monócitos: 2%), plaquetas: 232.000/mm3; sedimento urinário: hemácias (300 por campo), proteínas: 0,9g e cilindros hemáticos e granulares: FAN: 1/480, FR: negativo, anticorpo anitcardiolipina (lgM e lgG): positivos. Resposta: O diagnóstico do paciente é lúpus eritematoso sistêmico.
Fotos: Reprodução evento AMB
