O primeiro dia da 4ª edição do Congresso Brasileiro de Medicina Geral, promovido pela Associação Médica Brasileira (AMB), em São Paulo, foi marcado por debates intensos sobre o cenário atual do trabalho médico na saúde suplementar.
Realizada nesta quinta-feira, 11 de junho, a mesa redonda foi coordenada por Florisval Meinão, diretor de Patrimônio e Finanças da Associação Paulista de Medicina (APM) e secretário geral da AMB, e Carlos Henrique Mascarenhas Silva, diretor de Defesa Profissional da AMB.
Incorporação de novos procedimentos
Miyuki Goto, assessora técnica da AMB, iniciou as apresentações destacando o funcionamento e a importância da inclusão de novos procedimentos na área. Ela relembrou que a 5ª edição da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), de 2008, é a base da tabela 22 da TUSS (Tecnologia Unificada na Saúde Suplementar), que integra o padrão das guias TISS, hoje digitalizadas.
“A tabela 22 engloba procedimentos médicos e de outros profissionais da Saúde. É fundamental mantê-la atualizada conforme novas práticas são incluídas na CBHPM. Mas vale lembrar: estar na TUSS não significa entrada automática no Rol de Procedimentos da ANS, que define a cobertura mínima obrigatória. Um procedimento pode estar na TUSS e não no Rol, dependendo do contrato com a operadora”, explicou Miyuki.
A assessora ressaltou que a CBHPM é uma ferramenta essencial para as sociedades médicas fundamentarem solicitações e contestarem negativas de autorização. As interpretações sobre o uso de cada recurso cabem à AMB e às respectivas sociedades de especialidades, lembrando que não há exclusividade de uso quando o procedimento atende a mais de uma especialidade, desde que o profissional seja devidamente habilitado.
Miyuki Goto explicou ainda que a incorporação de tecnologias pode ocorrer por demanda das sociedades ou via Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS). Quando há recomendação favorável da Conitec, publicada no Diário Oficial, o procedimento pode migrar para a Saúde suplementar, embora existam exceções, como medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, que ficam fora do Rol da ANS.
Para ilustrar o dinamismo e os desafios desse processo, ela relembrou casos práticos de incorporação anteriores às regras atuais, como o do cross-linking corneano e da elastografia hepática ultrassônica. Ambos enfrentaram dificuldades no início para o ajuste das diretrizes de utilização e critérios de exclusão. No caso da elastografia, a falta de codificação gerou uma
situação emblemática: muitos hospitais receberam os equipamentos por doação e realizavam os exames de forma cientificamente correta, mas ficaram anos sem um código para faturar o procedimento, o que inviabilizava a manutenção dos aparelhos.
Da mesma forma, demandas epidemiológicas específicas como a do Zika Vírus exigiram respostas rápidas da CBHPM, assim como o avanço tecnológico recente. Exemplos disso foram a inclusão de procedimentos como o dispositivo de assistência ventricular — o coração artificial — e o tratamento de câncer de próstata por robótica, que demandou a criação de novos códigos específicos, como o de ablação percutânea por criobalação, para cobrir técnicas minimamente invasivas.
“A CBHPM é uma classificação extremamente dinâmica. Precisamos aprimorá-la constantemente para que continue sendo referência não apenas de codificação, mas também de valoração, buscando o cenário ideal para a remuneração médica”, concluiu.
Honorários médicos
A segunda apresentação abordou a remuneração na Saúde suplementar, com apresentação de Raquel Medeiros Lisboa, gerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade dos Prestadores de Serviços da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Raquel apresentou o panorama do setor, que conta com mais de 900 operadoras de planos de saúde médico-hospitalares e odontológicas, movimentando mais de R$ 300 bilhões e realizando 1,5 bilhão de procedimentos anualmente, segundo dados de dezembro de 2025. Ela reforçou que o papel da ANS é regular essas operadoras e que o principal instrumento para garantir segurança jurídica e transparência é o contrato.
A consolidação da obrigatoriedade dos contratos veio com a Lei 13.003/2014, um marco histórico que contou com forte mobilização da classe médica no Congresso Nacional. A norma exige que os contratos tragam de forma explícita a descrição dos serviços, valores, prazos de faturamento, procedimentos que exigem autorização prévia e penalidades para o descumprimento das obrigações.
Ela revelou que o foco da fiscalização mudou nos últimos anos: “O problema regulatório inicial era a falta de contratos; o setor operava sem eles. Hoje, as operadoras entenderam a obrigação, mas o problema mudou, a maior demanda dos prestadores atualmente envolve o descumprimento de cláusulas, inadimplência e atrasos nos pagamentos”.
Para corrigir essas falhas, a ANS desenvolveu uma nova proposta normativa que está em consulta pública até julho. A resolução irá unificar as regras de estrutura contratual e gestão de reajustes em um único texto, trazendo modernizações como a validação de contratos digitais, previsão de serviços de Telessaúde e maior alinhamento com órgãos de defesa da concorrência e conselhos de ética profissional.
Por fim, a gerente criticou o modelo de remuneração predominante no mercado, o fee-for-service (pagamento por item). “Atualmente, o modelo dominante paga item por item. O auditor contabiliza desde a bolinha de algodão até o procedimento. Esse formato remunera quem faz mais, estimulando a quantidade e não a qualidade. Uma cirurgia simples e sem intercorrências gera menos custos e honorários menores do que um caso que evoluiu com complicações. Esse modelo hegemônico não traz o paciente para o centro do cuidado, que é o verdadeiro objetivo dos médicos”, finalizou.
Parecer médico
Dando sequência aos debates, Marcos Eurípedes Pimenta, assessor da Diretoria da APM, destacou que a Saúde suplementar atende 25% da população e gerou um lucro operacional de 6,2% para as operadoras em 2025. Apesar de ser um negócio altamente lucrativo, o setor enfrenta a chamada “inflação da Saúde”, impulsionada pelo envelhecimento populacional, novas tecnologias, judicialização e fraudes.
Para os médicos, o maior gargalo é a redução drástica de seus honorários, que encolheram para apenas 12% dos custos totais em modelos de planos verticalizados. Há também uma imensa assimetria de forças nas negociações, já que apenas 10 operadoras concentram mais de 70% dos usuários do País. Segundo Pimenta, essa disparidade resulta em reajustes irrisórios e descredenciamentos imotivados.
O especialista ressaltou que a classe médica não se opõe a novos modelos de remuneração, mas condena a precarização dos vínculos e os contratos abusivos. Um exemplo criticado foi o uso de Sociedades em Conta de Participação (SCP), na qual o médico vira “sócio” com 0,0001% da empresa apenas para ter seus direitos trabalhistas retirados. Para equilibrar o cenário, a APM e a AMB buscam um reajuste de 15% para 2026/2027 e realizam mesas de negociação coletiva diretamente na FIESP, já que as indústrias são as maiores compradoras dos planos empresariais do mercado.
Por fim, foram destacadas duas novas ferramentas jurídicas de proteção à classe médica, a exemplo da Resolução CFM 2.462, que agora pune severamente operadoras e OSs que atrasarem pagamentos, proibindo a desculpa de reter o dinheiro do médico enquanto aguardam repasses.
Fotos: C41 Estúdio
